태영명가한의원
· 맞춤 한방 다이어트 ·
공실환 다이어트 문진표
맞춤 처방을 위해 아래 문항을
꼼꼼하게 작성해주세요
공실환 모델
태영명가 광주 수완점
광주 광산구 수완지구
태영명가 광주 봉선점
광주 남구 봉선동
총 5단계의 문진표입니다.
정확한 답변이 맞춤 처방에 도움이 됩니다.
여성분은 마지막에 여성 파트가 추가됩니다.
공실환 다이어트 문진표

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안녕하세요! 👋
태영명가한의원입니다 🌸

공실환 다이어트에 앞서 더욱 정확한 진단을 위해
솔직하게 작성해주세요.

STEP 1 기본 정보 📋
📝 이름 *
🎂 나이 *
📱 연락처 *
💡 숫자만 입력하시면 자동으로 하이픈(-)이 들어갑니다.
📏 현재 키 *
cm
⚖️ 현재 체중 *
kg
💡 인바디 측정 시 인바디 기준 체중을 입력해주세요.
💊 경험한 다이어트 프로그램은 있나요?
예: 한약, 위고비, 식욕억제제 등 (없으면 "없음")
📅 가장 최근에 했던 다이어트는?
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태영명가한의원은
님의 현재 상태를
세심하게 고려합니다. 💪

STEP 2 수면 / 식습관 😴🍽️
😴 수면
🕐 평소 잠은 몇 시간 정도 주무시나요? *
시간
😌 평소 수면 상태는 어떠신가요? *
어떻게 안 좋으신가요?(해당 모두)
📅 수면 시간이 규칙적이신가요? *
☕ 커피
☕ 하루 커피는 어느 정도 드시나요? *
⚡ 커피를 드셨을 때 카페인 반응 강도는? *
1 = 😌 거의 없음  ·  5 = 😤 매우 강함
☕ 커피를 마시면 나타나는 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🍽️ 식사 및 소화
🍚 식사 시간대 *(해당 모두 선택)
😣 먹었을 때 불편한 음식 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🍽️ 배고픔을 얼마나 느끼나요? *
😋 평소 입맛은 어떠신가요? *
🤢 소화 불편 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🩺 전신 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
💧 수분 섭취
💧 하루 총 수분 섭취량은? *
생수, 차, 음료수, 우유, 커피 모두 포함
🚰 물을 마시는 이유 *(해당 모두)
🌡️ 선호하는 물 온도 *
💊 복용약 & 가족력
💊 현재 복용 중인 약 또는 건강식품 *(없으면 "없음")
당뇨약, 우울증약, 갑상선약, 비타민, 영양제 등
👨‍👩‍👧 가족 중 해당되는 질병*(가족력 / 없으면 "없음")
당뇨, 고혈압, 심장질환 등
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STEP 3 생활 파트 🌿
🚽 소변
🔢 하루 소변 횟수 *
🌙 밤에 깨서 소변 보는 횟수 *
🔍 소변 형태 *(해당 모두)
💬 소변 시 느낌 *(해당 모두 / 없으면 "시원하다")
💩 대변
📅 대변 빈도 *
🔍 대변 형태 *(해당 모두)
🎨 대변 색상 *
💬 대변 후 느낌 *
🫁 복부 상태 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
💦 땀
💦 평소 땀의 양은? *
📍 주로 땀이 나는 부위 *(해당 모두)
😌 땀이 난 후 느낌 *(해당 모두)
🌡️ 체온 감각 (한열)
🌡️ 더위와 추위 중 참기 힘든 것은? *
🌡️ 열 관련 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
❄️ 항상 차가운 신체 부위 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🔥 항상 뜨거운 신체 부위 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🧠 정서 & 기타
💭 정서 관련 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
💓 가슴 관련 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🧠 머리·얼굴 관련 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
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STEP 4 정보 & 요청사항 📣
📣 공실환 다이어트를 어떻게 알게 되셨나요? *(해당 모두)
💆 추가로 받고 싶은 치료 *(해당 모두)
💬 원장님께 꼭 전달하고 싶은 말 또는 요청 사항
👤 성별 확인
성별을 선택해주세요 * (여성의 경우 다음 단계에 여성 파트가 추가됩니다)
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STEP 5 여성 파트 👩
💜 여성분들만 작성하는 섹션입니다.
월경 및 체력 상태를 정확히 알려주시면
더욱 세밀한 처방이 가능합니다.
💪 체력 상태
🩺 현재 체력 관련 증상 *(해당 모두 체크 / 없으면 "해당없음" 선택)
🌸 월경 상태
🔔 폐경 여부 *
💡 폐경을 선택하시면 월경 관련 항목은 필수가 아닙니다.
전화 상담 시 추가/변경된 내용을 반영할 수 있도록 모든 항목이 표시됩니다.
📅 월경 주기 *
📅 월경 기간 *
🔄 월경 주기 규칙성 *
😣 월경통이 있는 시기 *(해당 모두 / 없으면 "없음" 선택)
🩸 월경혈의 양 *
🩸 월경혈 상태 *(해당 모두)
💧 냉의 상태 *
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문진표 작성이
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