태영명가한의원
· 맞춤 한방 다이어트 ·
공실환
다이어트 문진표
맞춤 처방을 위해 아래 문항을
꼼꼼하게 작성해주세요
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총 5단계의 문진표입니다.
정확한 답변이 맞춤 처방에 도움이 됩니다.
여성분은 마지막에 여성 파트가 추가됩니다.
공실환 다이어트 문진표
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💡 온라인으로 작성하시는 경우 마지막에 전화 가능 시간을 여쭤봅니다.
공실환 다이어트 문진표
안녕하세요! 👋
태영명가한의원입니다 🌸
공실환 다이어트에 앞서 더욱 정확한 진단을 위해
솔직하게 작성해주세요.
STEP 1
기본 정보 📋
⚖️ 현재 체중 *
kg
💡 인바디 측정 시 인바디 기준 체중을 입력해주세요.
💊 경험한 다이어트 프로그램은 있나요?
예: 한약, 위고비, 식욕억제제 등 (없으면 "없음")
📅 가장 최근에 했던 다이어트는?
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태영명가한의원은
님의 현재 상태를
세심하게 고려합니다. 💪
STEP 2
수면 / 식습관 😴🍽️
😌 평소 수면 상태는 어떠신가요? *
어떻게 안 좋으신가요?(해당 모두)
📅 수면 시간이 규칙적이신가요? *
☕ 하루 커피는 어느 정도 드시나요? *
⚡ 커피를 드셨을 때 카페인 반응 강도는? *
1 = 😌 거의 없음 · 5 = 😤 매우 강함
☕ 커피를 마시면 나타나는 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🍚 식사 시간대 *(해당 모두 선택)
😣 먹었을 때 불편한 음식 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🍽️ 배고픔을 얼마나 느끼나요? *
😋 평소 입맛은 어떠신가요? *
🤢 소화 불편 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
🩺 전신 증상 *(해당 모두 / 없으면 "해당없음")
💧 하루 총 수분 섭취량은? *
생수, 차, 음료수, 우유, 커피 모두 포함
🚰 물을 마시는 이유 *(해당 모두)
🌡️ 선호하는 물 온도 *
💊 현재 복용 중인 약 또는 건강식품 *(없으면 "없음")
당뇨약, 우울증약, 갑상선약, 비타민, 영양제 등
👨👩👧 가족 중 해당되는 질병*(가족력 / 없으면 "없음")
당뇨, 고혈압, 심장질환 등
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STEP 5
여성 파트 👩
💜
여성분들만 작성하는 섹션입니다.
월경 및 체력 상태를 정확히 알려주시면
더욱 세밀한 처방이 가능합니다.
🩺 현재 체력 관련 증상 *(해당 모두 체크 / 없으면 "해당없음" 선택)
🔔 폐경 여부 *
💡 폐경을 선택하시면 월경 관련 항목은 필수가 아닙니다.
전화 상담 시 추가/변경된 내용을 반영할 수 있도록 모든 항목이 표시됩니다.
🔄 월경 주기 규칙성 *
😣 월경통이 있는 시기 *(해당 모두 / 없으면 "없음" 선택)
🩸 월경혈의 양 *
🩸 월경혈 상태 *(해당 모두)
📞 설문지 기반으로 태영명가한의원에서 전화 상담이 이루어집니다.
전화 통화가 가능하신 시간을 모두 선택해주세요. *
✅ 여러 시간대를 복수 선택하실 수 있어요. 가능한 시간은 모두 체크해주세요.
공실환 다이어트 문진표
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님,
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문진표를 작성해주셔서 감사합니다.
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전화번호로 상담 연락드리겠습니다.
감사합니다 😊
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맞춤 한방 다이어트 공실환
정확한 답변이 정확한 처방으로 이어집니다.
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